راهنمای مبتنی بر شواهد برای مدیریت آکنه ولگاریس (۲۰۲۴ – ژورنال آکادمی پوست آمریکا)
زمینه:
آکنه ولگاریس یکی از بیماری‌های شایع پوستی است که در نوجوانان، پیش‌نوجوانان (۹ سال به بالا) و بزرگسالان دیده می‌شود.
هدف:
ارائه‌ی توصیه‌های درمانی مبتنی بر شواهد برای درمان مؤثر آکنه ولگاریس.
روش‌ها:
یک گروه تخصصی با انجام مرور سیستماتیک منابع علمی و با استفاده از چارچوب GRADE (ارزیابی، توسعه و درجه‌بندی توصیه‌ها) به بررسی کیفیت شواهد و تدوین و درجه‌بندی توصیه‌های درمانی پرداختند.
توصیه‌های کلیدی:
توصیه‌های قوی (با شواهد بالا):
درمان‌های موضعی:
بنزوئیل پراکسید
رتینوئیدهای موضعی (مانند آداپالن، ترتینوئین، تازاروتن، تریفاروتن)
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (مانند کلیندامایسین)
درمان‌های خوراکی:
داکسی‌سایکلین
ایزوترتینوئین – برای آکنه شدید، آکنه همراه با اسکار یا فشار روانی، یا موارد مقاوم به درمان‌های رایج توصیه می‌شود.
توصیه‌های مشروط (با شواهد متوسط):
درمان‌های موضعی:
کلاسکوترون (مهارکننده گیرنده‌های آندروژن)
اسید سالیسیلیک
اسید آزالئیک
درمان‌های خوراکی:
مینوسایکلین
ساروسایکلین
قرص‌های ترکیبی ضدبارداری
اسپیرونولاکتون (برای آکنه هورمونی)
بیانیه‌های توصیه‌شده بر اساس تجربه بالینی (Good Practice Statements):
استفاده از ترکیب داروهای موضعی با مکانیسم‌های مختلف توصیه می‌شود.
باید از استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی خودداری شود.
هنگام تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، همزمان از درمان موضعی نیز استفاده شود.
در ضایعات بزرگ و التهابی، می‌توان از تزریق داخل ضایعه‌ای کورتیکواستروئید بهره گرفت.
محدودیت‌ها:
این توصیه‌ها بر اساس بهترین شواهد موجود در زمان مرور منابع تنظیم شده‌اند و ممکن است با انتشار داده‌های جدید تغییر یابند.
جمع‌بندی:
این راهنما رویکردی جامع و مبتنی بر شواهد را برای درمان آکنه ولگاریس در گروه‌های سنی مختلف ارائه می‌دهد و می‌تواند به عنوان مرجعی برای تصمیم‌گیری بالینی مورد استفاده قرار گیرد.
دامنه و اهداف
آکنه ولگاریس یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی است که توسط متخصصان پوست در ایالات متحده و سایر نقاط جهان تشخیص داده و درمان می‌شود. این راهنما با هدف ارائه‌ی توصیه‌های درمانی مبتنی بر شواهد برای مدیریت بالینی آکنه ولگاریس در بزرگسالان، نوجوانان و پیش‌نوجوانان (۹ سال به بالا) تدوین شده است و دیدگاه متخصصان پوست در آمریکا و کانادا، سایر درمانگران آکنه، و بیماران را در بر می‌گیرد.
این راهنما، نسخه‌ی به‌روزشده‌ی دستورالعمل‌های سال ۲۰۱۶ آکادمی پوست آمریکا است و بر اساس یک مرور سیستماتیک منابع علمی تهیه شده که شامل موضوعات زیر است:
درجه‌بندی و طبقه‌بندی آکنه
آزمایش‌های آزمایشگاهی
درمان‌های موضعی و خوراکی (آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای هورمونی، ایزوترتینوئین)
روش‌های فیزیکی درمان
طب مکمل و جایگزین
مداخلات رژیمی و محیطی
تمرکز این دستورالعمل بر درمان‌هایی است که توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) تأیید شده‌اند و در ایالات متحده به طور رایج استفاده می‌شوند.
موارد خارج از دامنه این راهنما عبارتند از:
بثورات شبه‌آکنه (Acneiform eruptions)
آکنه ناشی از دارو
آکنه نوزادی
آکنه در کودکان زیر ۹ سال
لک و اسکار پس از آکنه
روش‌ها
از مه ۲۰۲۱ تا نوامبر ۲۰۲۲، آکادمی پوست آمریکا (AAD) با همکاری شرکت Evidinno مجموعه‌ای از بررسی‌های سیستماتیک و هدفمند را برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های تاییدشده‌ی آکنه در افراد ۹ سال به بالا در ایالات متحده انجام داد.
این بررسی‌ها بر اساس ۹ سؤال بالینی از پیش تعیین‌شده طراحی شدند که شامل معیارهای مشخص برای موارد زیر بود:
جمعیت مورد مطالعه
نوع مداخله
درمان مقایسه‌ای
پیامدهای مورد بررسی
شرایط واجد صلاحیت بودن مطالعات
ترکیب گروه تدوین راهنما:
۹ متخصص پوست دارای بورد تخصصی (از جمله یک روش‌شناس و یک نویسنده پزشکی)
۳ متخصص پوست اطفال
۱ نماینده از تیم اجرایی
۱ نماینده از بیماران
گروه تدوین از چارچوب GRADE (درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، توسعه و ارزش‌گذاری) برای سنجش سطح اطمینان شواهد و تدوین توصیه‌های بالینی استفاده کرد. این چارچوب بر اساس موارد زیر تدوین شده است:
مزایا و معایب درمان‌ها
ترجیحات و ارزش‌های بیماران
هزینه‌ها و منابع مورد نیاز
سطح اطمینان از شواهد
طبقه‌بندی توصیه‌ها:
توصیه قوی: وقتی مزایای درمان به وضوح از خطرات بیشتر است (یا بالعکس).
توصیه مشروط: وقتی مزایا و معایب تقریباً برابرند، اما انتظار می‌رود اکثر بیماران این اقدام درمانی را ترجیح دهند.
خلاصه کپسولی
آکادمی پوست آمریکا (AAD) در به‌روزرسانی راهنمای درمان آکنه ولگاریس سال ۲۰۱۶، با انجام مرور سیستماتیک، به ۱۸ توصیه مبتنی بر شواهد و ۵ بیانیه خوب بالینی (Good Practice) دست یافته است.
توصیه‌های قوی شامل استفاده از موارد زیر است:
بنزوئیل پراکسید موضعی
رتینوئیدهای موضعی
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
ترکیبات آماده با دوز ثابت از موارد فوق
داکسی‌سایکلین خوراکی
همچنین ایزوترتینوئین خوراکی در موارد زیر به‌شدت توصیه می‌شود:
آکنه شدید
آکنه همراه با ناراحتی روانی یا ایجاد اسکار
آکنه مقاوم به درمان‌های موضعی یا خوراکی معمول
توصیه‌های مشروط شامل موارد زیر هستند:
داروهای موضعی: کلاسکوترون، اسید سالیسیلیک، اسید آزالئیک
داروهای خوراکی: مینوسایکلین، ساروسایکلین
قرص‌های ترکیبی ضدبارداری
اسپیرونولاکتون
اقدامات بالینی پیشنهادی (Good Practice):
استفاده همزمان از داروهای موضعی با مکانیسم‌های متفاوت
محدود کردن مصرف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
ترکیب آنتی‌بیوتیک سیستمیک با بنزوئیل پراکسید و سایر درمان‌های موضعی
استفاده از تزریق داخل ضایعه‌ای کورتیکواستروئید برای ضایعات بزرگ یا التهابی
تعریف
آکنه ولگاریس یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که واحد پیلوسباسه (فولیکول مو و غده چربی مرتبط) را درگیر میکند.
ویژگی‌های بالینی آکنه معمولاً شامل موارد زیر است:
کومدون‌های باز یا بسته (جوش‌های سرسیاه و سرسفید)
پاپول‌ها (برجستگی‌های کوچک و التهابی)
پوستول‌ها (جوش‌های چرکی)
ندول‌ها (برجستگی‌های عمیق‌تر و دردناک‌تر)
این ضایعات عمدتاً در صورت و تنه ظاهر می‌شوند و ممکن است با موارد زیر همراه باشند:
درد
قرمزی (اریتم)
هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (تیرگی پوست)
ایجاد اسکار (جای زخم)
مقدمه / پیش‌زمینه
آکنه ولگاریس یک بیماری پوستی بسیار شایع است که در سال ۲۰۱۰ حدود ۹.۴٪ از جمعیت جهانی را تحت تأثیر قرار داده و به عنوان هشتمین بیماری شایع جهانی شناخته شده است.
حدود ۸۵٪ از نوجوانان به آکنه مبتلا می‌شوند، اما این بیماری می‌تواند در تمام سنین بروز کرده و تا بزرگسالی ادامه یابد.
بر اساس شاخص سال‌های از دست رفته به دلیل ناتوانی (DALYs)، آکنه در سال ۲۰۱۳ به عنوان دومین بیماری پوستی از نظر بار بیماری رتبه‌بندی شد.
در ایالات متحده، بیش از ۵۰ میلیون نفر به آکنه مبتلا هستند و در سال ۲۰۱۳، بیش از ۵.۱ میلیون آمریکایی به دنبال درمان پزشکی برای آکنه بودند که منجر به هزینه‌های مستقیم پزشکی به میزان ۸۴۶ میلیون دلار و ۳۹۸ میلیون دلار کاهش بهره‌وری در بیماران و مراقبان آن‌ها شد.
آکنه تأثیرات گسترده‌ای بر جنبه‌های مختلف زندگی دارد، از جمله:
عملکرد روانی و اجتماعی
روابط بین‌فردی
فعالیت‌های تفریحی
فعالیت‌های روزمره، مدرسه، کار و خواب
تأثیر آکنه بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با بیماری‌هایی مانند آسم، پسوریازیس و آرتریت قابل مقایسه است.
همچنین، آکنه با افزایش خطرات زیر مرتبط است:
انگ اجتماعی و زورگویی
افسردگی و اضطراب
کاهش عزت‌نفس
افکار خودکشی
پاتوژنز آکنه چندعاملی است و شامل موارد زیر می‌شود:
کراتین‌سازی بیش‌ازحد فولیکول مو
استعمار میکروبی با Cutibacterium acnes
افزایش تولید سبوم (چربی پوست)
مکانیسم‌های التهابی پیچیده (ایمنی ذاتی و اکتسابی)
سازوکارهای نوروآندوکرین
عوامل ژنتیکی و غیرژنتیکی
عوامل خطر آکنه عبارت‌اند از:
افزایش سن در دوران نوجوانی
سابقه خانوادگی آکنه
نوع پوست چرب
درجه‌بندی و طبقه‌بندی آکنه
سیستم‌های متعددی برای درجه‌بندی و طبقه‌بندی بالینی آکنه طراحی شده‌اند که به ارزیابی موارد زیر کمک می‌کنند:
شدت کلی بیماری
تعداد و نوع ضایعات (کومدون، پاپول، پوستول، ندول و…)
محل‌های درگیر بدن
تغییرات ثانویه مانند لک‌های تیره (دی‌پیگمانتاسیون) و اسکار
استفاده مداوم از یک سیستم درجه‌بندی استاندارد می‌تواند در:
تصمیم‌گیری درمانی مؤثرتر ارزیابی پاسخ به درمان مفید باشد.
عمل بالینی (Clinical Practice)
سیستم‌های مختلفی برای درجه‌بندی آکنه در پژوهش‌ها و محیط‌های بالینی استفاده می‌شوند، از جمله:
ارزیابی کلی پژوهشگر (IGA)
سیستم اصلاح‌شده لیدز
سیستم جهانی درجه‌بندی آکنه
مقیاس شدت جهانی آکنه
مقیاس جامع شدت آکنه
اگرچه سیستم درجه‌بندی جهانی پذیرفته‌شده‌ای برای آکنه در محیط‌های بالینی وجود ندارد، اما IGA رایج‌ترین سیستم مورد استفاده در ایالات متحده است و تطابق خوبی بین ارزیابی پزشک و بیمار نشان می‌دهد.
با این حال، تعاریف مقیاس IGA در طول زمان متفاوت بوده‌اند و نیاز به استانداردسازی و همسان‌سازی جهت استفاده گسترده‌تر و تجزیه‌وتحلیل‌های آینده دارند.
سیستم IGA در بسیاری از مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده (RCTs) برای درمان آکنه استفاده شده و به‌عنوان چارچوب پایه‌ای برای طراحی یک سیستم درجه‌بندی ایده‌آل مطرح شده است.
ویژگی‌های یک سیستم درجه‌بندی ایده‌آل:
اندازه‌گیری نوع و تعداد ضایعات اولیه آکنه
ارزیابی وسعت و ناحیه درگیر پوست
ویژگی‌های روان‌سنجی قوی
استفاده از توصیف متنی یا عکس‌های بالینی
سهولت استفاده
پذیرش توسط ذی‌نفعان حوزه سلامت
سازمان‌های بین‌المللی مانند International Dermatology Outcomes Measures و آکادمی پوست آمریکا بر روی یک مقیاس ۵درجه‌ای ترتیبی (۰ تا ۴) به توافق رسیده‌اند:
۰: پاک (Clear)
۱: تقریباً پاک
۲: خفیف
۳: متوسط
۴: شدید
توصیف‌های دقیق‌تر این مقیاس هنوز نیاز به اعتبارسنجی برای کاربرد در آکنه صورت و تنه دارند.
فناوری‌های نوین برای ارزیابی شدت آکنه:
عکاسی دیجیتال
عکاسی فلورسنت و نور قطبی
ویدئو میکروسکوپی
تصویربرداری چندطیفی
علاوه بر علائم بالینی، شاخص‌های اصلی ارزیابی آکنه باید شامل موارد زیر نیز باشند:
رضایت بیمار از ظاهر خود
شدت اسکارها و لک‌های تیره
میزان رضایت از درمان
کنترل بلندمدت بیماری
عوارض جانبی درمان
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)
ابزارهای سنجش کیفیت زندگی به طور کامل تأثیر آکنه بر زندگی بیماران را پوشش می‌دهند و ممکن است با شدت بالینی تطابق نداشته باشند. ابزارهای کوتاه‌تر برای استفاده در محیط بالینی روزمره نیز وجود دارند.
آزمایش‌های میکروبیولوژیک و غدد درون‌ریز
✅ ملاحظات میکروبیولوژیک
باکتری Cutibacterium acnes (نام قدیمی: Propionibacterium acnes)، عامل بی‌هوازی گرم مثبت است که نقش کلیدی در پاتوژنز آکنه دارد.
برخی گونه‌ها بیماری‌زا و برخی ساکن طبیعی پوست هستند.
به‌طور کلی، آزمایش‌های میکروبی یا حساسیت آنتی‌بیوتیکی در بیماران مبتلا به آکنه توصیه نمی‌شود زیرا تأثیری در انتخاب درمان ندارد.
موارد استثنا برای آزمایش میکروبی:
فولیکولیت گرم منفی: در بیمارانی با پاپول چرکی یکنواخت در نواحی اطراف دهان و چشم‌ها پس از مصرف طولانی‌مدت تتراسایکلین‌ها.
→ کشت ضایعه توصیه می‌شود.
فولیکولیت مالاسزیا (Pityrosporum): در صورت بروز پاپول و پوستول یکنواخت در تنه، آزمایش قارچی مناسب است.
✅ ملاحظات غدد درون‌ریز
آندروژن‌ها مانند تستوسترون و DHEA نقش کلیدی در پاتوژنز آکنه دارند.
ارتباط میان شدت آکنه و سطح آندروژن‌ها در مطالعات مختلف متناقض گزارش شده است.
برای اکثر بیماران، آزمایش‌های هورمونی به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود.
موارد نیاز به بررسی‌های هورمونی در بیماران با علائم زیر:
پرمویی (هیرسوتیسم)
بی‌نظمی یا عدم قاعدگی (الیگومنوره یا آمنوره)
ریزش موی مردانه (آلوپسی آندروژنتیک)
ناباروری
چاقی تنه‌ای
بزرگی کلیتوریس
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک
آزمایش‌های پیشنهادی:
تستوسترون کل و آزاد
DHEAS
آندروستندیون
هورمون‌های LH و FSH
۱۷-هیدروکسی‌پروژسترون (برای بررسی هیپرپلازی مادرزادی آدرنال غیرکلاسیک)
همچنین در موارد خاص می‌توان آزمایش‌های زیر را انجام داد:
هورمون رشد، IGF-1، SHBG، شاخص آندروژن آزاد
پروتاکتین، انسولین، چربی خون، استروژن و پروژسترون
در صورت مشاهده نتایج غیرطبیعی یا شک به اختلالات هورمونی زمینه‌ای، ارجاع به متخصص غدد ضروری است.
مروری بر درمان‌ها:
روش‌های درمانی آکنه شامل موارد زیر هستند:
درمان‌های موضعی (با نسخه یا بدون نسخه)
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
داروهای هورمونی
ایزوترتینوئین خوراکی
روش‌های فیزیکی (مثل لیزر یا لایه‌برداری)
طب مکمل و جایگزین
اصلاح رژیم غذایی و عوامل محیطی
✅ تصمیم‌گیری مشترک برای شخصی‌سازی درمان بسیار مهم است، با توجه به:
شدت و گستردگی آکنه
محل درگیری پوستی
عوارض جانبی احتمالی
هزینه‌ها و دسترسی
ترجیحات بیمار
🧴 درمان‌های موضعی
درمان‌های موضعی پایه اصلی درمان آکنه هستند و می‌توانند به تنهایی (به‌جز آنتی‌بیوتیک‌ها) یا همراه با درمان‌های دیگر استفاده شوند. ترکیبات رایج:
رتینوئیدها
بنزوئیل پراکسید (BP)
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
کلاسکوترون
اسید سالیسیلیک
اسید آزلیک
✅ استفاده ترکیبی از این داروها برای افزایش اثربخشی و کاهش مقاومت دارویی توصیه می‌شود.
🔹 رتینوئیدهای موضعی
مشتق ویتامین A هستند و نقش کلیدی در درمان آکنه دارند.
خاصیت ضد کومدون و ضدالتهاب دارند و لکه‌های پوستی را بهبود می‌بخشند.
انواع مورد تأیید: ترتینوئین، آداپالن (بدون نسخه)، تازاروتن، تریفاروتن.
هیچ‌کدام نسبت به دیگری برتری خاصی ندارند؛ تفاوت در تحمل‌پذیری و فرمولاسیون‌هاست.
عوارض جانبی: خشکی، سوزش، قرمزی، پوسته‌ریزی.
بهتر است شب‌ها استفاده شود. ترتینوئین را با BP همزمان استفاده نکنید.
حتماً از ضدآفتاب در روز استفاده شود.
نرخ قطع مصرف به‌دلیل عوارض کم است (۱.۴٪).
🔹 بنزوئیل پراکسید (BP)
ماده‌ای بدون نسخه، ضدباکتری و ضدالتهاب است.
مقاومت باکتریایی به آن گزارش نشده.
در فرم‌ها و غلظت‌های مختلف موجود است.
عوارض: خشکی، تحریک، سوزش، تغییر رنگ لباس.
فرم‌های با غلظت کمتر یا قابل شست‌وشو بهتر تحمل می‌شوند.
در کاهش جوش‌های التهابی و غیرالتهابی مؤثر است.
🔹 آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
مانند: کلیندامایسین، اریترومایسین، مینوسایکلین، داپسون.
اثرات ضدباکتری و ضدالتهاب دارند.
به تنهایی توصیه نمی‌شوند (خطر مقاومت).
همراه با BP استفاده شود.
عوارض: تحریک خفیف پوست، در موارد نادر مشکلات گوارشی.
ترکیب داپسون با BP ممکن است باعث رنگ موقت نارنجی-قهوه‌ای شود (قابل شست‌وشو).
🔹 ترکیبات آماده موضعی
ترکیب‌های دارویی از قبل تهیه‌شده مانند:
BP + رتینوئید
BP + آنتی‌بیوتیک
رتینوئید + آنتی‌بیوتیک
استفاده راحت‌تر و پایبندی بهتر بیمار به درمان.
اثربخشی بیشتر نسبت به داروهای تکی.
BP به کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی کمک میکند.
عوارض مشابه مواد ترکیبی است.
از لحاظ اقتصادی هم ممکن است مقرون‌به‌صرفه‌تر باشند.
درمان‌های موضعی آکنه
✅ کلَسکوترون (Clascoterone)
کلَسکوترون یک آنتی‌آندروژن موضعی است که به‌صورت مستقیم به گیرنده‌های آندروژن متصل شده و از تولید چربی و سایتوکاین‌های التهابی در سلول‌های سبوم‌ساز (سبوسیت‌ها) جلوگیری میکند.
بر اساس دو مطالعه با شواهد با قطعیت بالا، استفاده از این دارو برای درمان آکنه توصیه مشروط دارد.
🔹 در دو کارآزمایی بالینی تصادفی (RCT)، پس از ۱۲ هفته، بیماران دریافت‌کننده کلَسکوترون نسبت به دارونما ۲.۰۸ برابر بیشتر به بهبودی (IGA success) رسیدند.
با وجود اثربخشی بالا، به دلیل هزینه بالا و محدودیت دسترسی، این دارو فعلاً به‌صورت مشروط توصیه می‌شود. در صورت کاهش قیمت، ممکن است در آینده توصیه قوی‌تری شود.
✅ اسید سالیسیلیک (Salicylic Acid)
اسید سالیسیلیک یک ترکیب موضعی ضد کومدون است که بدون نسخه در غلظت‌های ۰.۵ تا ۲٪ در دسترس می‌باشد.
در یک مطالعه، استفاده از ۰.۵٪ اسید سالیسیلیک در طی ۱۲ هفته باعث شد:
🔹 ۲۵٪ کاهش بیشتر در ضایعات التهابی
🔹 ۱۱٪ کاهش بیشتر در کومدون‌های باز
🔸 بدون تغییر معنادار در کومدون‌های بسته نسبت به دارونما
پیلینگ‌های شیمیایی با غلظت‌های بالاتر (۱۰ تا ۳۰٪) در بخش درمان‌های فیزیکی بحث می‌شود.
🔹 توصیه: توصیه مشروط با شواهد با قطعیت متوسط
✅ اسید آزلیک (Azelaic Acid)
یک ترکیب موضعی با اثرات ضد کومدون، ضد باکتری و ضد التهاب است که در بیماران با پوست حساس یا تیره به دلیل خاصیت روشن‌کنندگی رنگدانه‌ها مفید است.
در یک کارآزمایی بالینی، ۲۸٪ از بیماران که از کرم ۲۰٪ آزلیک اسید دو بار در روز استفاده کردند، کاهش ۵۰ تا ۱۰۰٪ در شمار کل ضایعات داشتند.
🔹 توصیه: توصیه مشروط بر اساس شواهد با قطعیت متوسط
⚠️ موارد مهم در استفاده از درمان‌های موضعی در بارداری
ترکیباتی مانند اسید آزلیک، بنزوئیل پراکسید، اریترومایسین، و کلیندامایسین به دلیل جذب سیستمیک محدود، ایمن تلقی می‌شوند.
اسید سالیسیلیک فقط باید در مناطق کوچک و برای مدت کوتاه استفاده شود؛ استفاده در مناطق وسیع یا با پانسمان انسدادی توصیه نمی‌شود.
برای کلَسکوترون و داپسون در دوران بارداری و شیردهی شواهد کافی در دست نیست.
تازاروتن در بارداری ممنوع است.
مینوسایکلین موضعی نیز در بارداری و شیردهی توصیه نمی‌شود.
در دوران بارداری، ترجیح داده می‌شود که از رتینوئیدها استفاده نشود.
🔸 محدودیت سنی مصرف موضعی (تأیید FDA)
محصول سن مجاز
ژل BP 2.5٪ + آداپالن ۱٪ ۹ سال به بالا
کرم ترتینوئین ۰.۱٪ / BP 3٪ ۹ سال به بالا
لوسیون ترتینوئین ۰.۰۵٪ ۹ سال به بالا
کرم تریفاروتن ۰.۰۰۵٪ ۹ سال به بالا
ژل داپسون ۵٪ ۹ سال به بالا
فوم مینوسایکلین ۴٪ ۹ سال به بالا
سایر داروهای موضعی ۱۲ سال به بالا
🚫 مواردی که شواهد کافی برای توصیه درمانی ندارند:
اسید گلیکولیک
گوگرد
سولفاستامید سدیم
رزورسینول
همچنین هیچ مطالعه‌ای به‌طور مستقیم مقایسه مؤثری بین رتینوئیدها، BP، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و ترکیبات آن‌ها نشان نداده است.
💊 آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
✅ اطلاعات کلی:
آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی برای درمان آکنه متوسط تا شدید کاربرد دارند.
رایج‌ترین‌ها: داکسی‌سایکلین، مینوسایکلین، و سارسایکلین (کلاس تتراسایکلین).
عملکرد:
مهار سنتز پروتئین در باکتری‌ها (اتصال به RNA ریبوزومی ۱۶S)
خاصیت ضدالتهابی با مهار مهاجرت نوتروفیل‌ها و کاهش سایتوکاین‌ها
⚠️ محدودیت‌ها:
مصرف در بارداری، شیردهی و کودکان زیر ۹ سال ممنوع است، زیرا باعث تغییر رنگ یا نقص در مینای دندان دائمی می‌شود.
استفاده محدود و منطقی از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی توصیه می‌شود تا از بروز مقاومت آنتی‌بیوتیکی جلوگیری شود.
📊 طبق آمار سال ۲۰۲۱، متخصصان پوست بیشترین میزان تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی را داشتند، که بیشتر آن برای درمان آکنه بوده است.
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در درمان آکنه – خلاصه کامل فارسی
ملاحظات کلی
علاوه بر نگرانی درباره مقاومت آنتی‌بیوتیکی، مصرف خوراکی آنتی‌بیوتیک‌های کلاس تتراسایکلین با بیماری التهابی روده (IBD)، فارینژیت (عفونت گلو)، عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، و واژینیت کاندیدایی مرتبط بوده است.
مدیریت مناسب مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در بیماران سرپایی با هدف تجویز درست، در زمان درست، با دوز مناسب و به مدت مناسب توصیه می‌شود.
مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) توصیه میکند برنامه‌های مدیریت مصرف آنتی‌بیوتیک شامل موارد زیر باشند:
تعهد به بهینه‌سازی تجویز آنتی‌بیوتیک و ایمنی بیمار
اجرای سیاست‌ها یا اقدامات عملی جهت مدیریت مصرف
ردیابی و بازخورد در مورد الگوهای تجویز پزشکان
دسترسی به منابع آموزشی و مشاوره تخصصی
هنگام درمان آکنه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک:
استفاده همزمان از بنزوئیل پراکسید (BP) و سایر درمان‌های موضعی توصیه می‌شود.
نباید از آنتی‌بیوتیک خوراکی به تنهایی (مونوترابی) استفاده کرد.
مصرف آنتی‌بیوتیک باید در کوتاه‌ترین زمان ممکن محدود شود؛ معمولاً حداکثر ۳ تا ۴ ماه.
در بیمارانی که پاسخ کافی به درمان‌های غیر آنتی‌بیوتیکی ندارند یا تحمل آن‌ها را ندارند، ممکن است نیاز به دوره‌های طولانی‌تری باشد؛ ولی باید با پیگیری منظم و استفاده همزمان از درمان‌های موضعی مصرف سیستمیک را به حداقل رساند و نتایج را حفظ کرد.
داکسی‌سایکلین
داکسی‌سایکلین بر اساس شواهد با اطمینان متوسط از ۵ مطالعه، برای درمان آکنه توصیه می‌شود.
در ۲ مطالعه تصادفی‌شده (RCT)، بیماران بیشتری با داکسی‌سایکلین در مدت ۴ ماه به موفقیت در ارزیابی جهانی محقق (IGA) رسیدند (نسبت خطر: 1.80 [1.17, 2.77]).
قطع درمان به علت عوارض جانبی در گروه داکسی‌سایکلین بیشتر از پلاسبو بود (1.3٪ در برابر 0.3٪؛ RR: 2.25).
عوارض گوارشی (تهوع، استفراغ، اسهال) در 15.7٪ از بیماران با داکسی‌سایکلین و 5.9٪ در گروه پلاسبو رخ داد (RR: 2.56).
عوارض نادر شامل: ازوفاژیت، حساسیت به نور، و به ندرت فشار داخل جمجمه‌ای بالا.
✅ برای کاهش عوارض گوارشی:
همراه با غذا و آب کافی مصرف شود.
بعد از مصرف، بیمار مدت زمانی در حالت نشسته یا ایستاده بماند.
داکسی‌سایکلین با دوز پایین (20 میلی‌گرم دو بار در روز یا 40 میلی‌گرم فرم آزادسازی آهسته روزانه) در آکنه التهابی متوسط مؤثر بوده، ولی شواهد کافی برای مقایسه دوزها وجود ندارد.
ما توصیه مشروط داریم که داکسی‌سایکلین را به آزیترومایسین ترجیح دهیم، بر اساس شواهد با اطمینان پایین از ۴ مطالعه. یک مطالعه نشان داد کاهش قابل‌توجه‌تری در شمار ضایعات کل با داکسی‌سایکلین نسبت به آزیترومایسین در ۱۲ هفته وجود داشت (میانگین تفاوت: 6-).
آزیترومایسین آنتی‌بیوتیکی ماکرولیدی و گسترده‌الطیف است که برای عفونت‌های تنفسی و دیگر بیماری‌ها استفاده می‌شود و مصرف زیاد آن می‌تواند به مقاومت دارویی منجر شود.
مینوسایکلین
مینوسایکلین بر اساس شواهد با اطمینان متوسط از ۵ مطالعه و با توجه به بحث‌های گروه کارشناسی در مورد عوارض نادر ولی مهم، به صورت مشروط برای درمان آکنه توصیه می‌شود.
در ۲ RCT، بیماران بیشتری با مینوسایکلین در ۱۲ هفته به موفقیت IGA رسیدند (RR: 1.82 [1.28, 2.57]).
قطع درمان به علت عوارض جانبی در گروه مینوسایکلین بیشتر از پلاسبو بود (9.1٪ در برابر 1.0٪؛ RR: 6.23).
عوارض مشابه داکسی‌سایکلین بوده، اما عوارض نادر خاص نیز گزارش شده‌اند:
سرگیجه (ورتیگو)
هپاتیت خودایمنی
تیرگی پوست
لوپوس ناشی از دارو
سندرم حساسیت بیش‌ازحد
📌 شواهد کافی برای مقایسه مستقیم داکسی‌سایکلین و مینوسایکلین وجود ندارد، بنابراین تصمیم‌گیری باید بر اساس شرایط فردی بیمار انجام شود.
مونوتراپی خوراکی با مینوسایکلین در آکنه خفیف تا متوسط، برتری نسبت به بنزوئیل پراکسید ۵٪ یا ترکیب اریترومایسین ۲٪ / BP ۵٪ نداشته است.
همچنین، شواهد کافی برای توصیه به استفاده طولانی‌مدت از مینوسایکلین یا استفاده همزمان آن با تازاروتن به عنوان درمان نگهدارنده بیش از ۳-۴ ماه وجود ندارد.
ساراسایکلین
ساراسایکلین یک آنتی‌بیوتیک از کلاس تتراسایکلین با طیف باریک است که برای درمان آکنه متوسط تا شدید توصیه می‌شود. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که ساراسایکلین به‌طور قابل‌توجهی ضایعات التهابی را نسبت به دارونما کاهش می‌دهد، به‌طوری‌که در دوز ۱.۵ میلی‌گرم بر کیلوگرم، کاهش ۵۲.۷٪ مشاهده شده است. این دارو معمولاً به‌خوبی تحمل می‌شود و عوارض جانبی گوارشی کمی دارد و هیچ‌گونه عوارض جانبی جدی گزارش نشده است. با این حال، به‌دلیل هزینه بالای آن، استفاده از آن به‌صورت مشروط توصیه می‌شود و ممکن است در آینده با تغییرات در هزینه و دسترسی به درمان، این توصیه بازنگری شود.
ملاحظات در مورد آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی از کلاس تتراسایکلین، از جمله داکسی‌سایکلین، مینوسایکلین و ساراسایکلین، توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای مدیریت آکنه تأیید شده‌اند. این داروها باید در دوران بارداری و شیردهی اجتناب شوند، زیرا ممکن است خطراتی برای جنین یا نوزاد در حال شیردهی ایجاد کنند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک باید به کوتاه‌ترین مدت ممکن محدود شود، معمولاً نه بیشتر از ۳ تا ۴ ماه، تا خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی به حداقل برسد.
قرص‌های ضد بارداری ترکیبی (COCs)
قرص‌های ضد بارداری ترکیبی حاوی استروژن و پروژستین می‌توانند با کاهش فعالیت آندروژنی، به‌طور مؤثری آکنه را درمان کنند. مطالعات نشان داده‌اند که COCs منجر به کاهش قابل‌توجهی در ضایعات التهابی و غیرالتهابی آکنه می‌شوند. COCs رایج برای درمان آکنه شامل داروهایی هستند که حاوی دروپیرنون، نورگسمیت و نوراتینودون استات هستند. در حالی که COCs مؤثر هستند، با خطرات احتمالی مانند ترومبوز وریدی، انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی همراه هستند، به‌ویژه در زنانی که بالای ۳۵ سال سن دارند و سیگار می‌کشند یا شرایط بهداشتی خاصی دارند. بنابراین، استفاده از آن‌ها باید با دقت و بر اساس پروفایل سلامت فردی و ترجیحات بیمار مورد بررسی قرار گیر
قرص‌های ضد بارداری ترکیبی (COCs)
COCها را می‌توان همراه با سایر داروهای آکنه، از جمله آنتی‌بیوتیک‌های تتراسایکلین و اسپیرونولاکتون استفاده کرد.
آنتی‌بیوتیک‌های تتراسایکلین اثر بخشی COCها را کاهش نمی‌دهند.
داروهای ریفامپین و گریزئوفولوین تأثیر COCها را کاهش می‌دهند.
استفاده همزمان از اسپیرونولاکتون و دروپیرنون باعث افزایش سطح پتاسیم یا عوارض جانبی قابل توجه نمی‌شود.
تاییدیه FDA برای استفاده از COC در درمان آکنه:
دروپیرنون/اتینیل استرادیول (با یا بدون لِوومه‌فولات): از سن ۱۴ سال
نورگسمیت/اتینیل استرادیول و نوراتینودون/اتینیل استرادیول/فروس فومارات: از سن ۱۵ سال
یک نوع جدید از COC با ترکیب دروپیرنون/استترول در سال ۲۰۲۱ برای جلوگیری از بارداری تایید شد، اما در درمان آکنه هنوز ارزیابی نشده است.
اسپیرونولاکتون
مکانیسم اثر: گیرنده‌های آندروژن را مهار میکند، تولید تستوسترون را کاهش می‌دهد و ممکن است آنزیم 5-آلفا ردوکتاز را نیز مهار کند.
برای درمان آکنه تاییدیه FDA ندارد اما توصیه مشروط براساس شواهد متوسط دارد.
در دوزهای ۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم در روز مؤثر است، حتی همراه با بنزوئیل پراکسید.
طبق مطالعات، اثر درمانی مشابه آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تتراسایکلین دارد.
عوارض جانبی:
شایع‌ترین: بی‌نظمی قاعدگی (خصوصاً بدون استفاده همزمان از COC)
دیگر موارد: حساسیت یا بزرگی پستان، سرگیجه، سردرد، خستگی، ادرار زیاد
مانیتورینگ پتاسیم:
در زنان جوان سالم معمولاً لازم نیست.
برای بیماران مسن یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای (فشار خون، دیابت، بیماری کلیه) یا داروهای مؤثر بر عملکرد کلیه توصیه می‌شود.
موارد نادری از هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) گزارش شده که معمولاً خفیف و بدون علامت بودند.
در دوران بارداری ممنوع است: مطالعات حیوانی نشان‌دهنده احتمال تغییر در رشد جنسی جنین پسر هستند. داده‌های انسانی محدود هستند ولی احتیاط لازم است.
هشدار مربوط به سرطان‌زا بودن (تومورزایی) براساس مطالعات حیوانی طولانی‌مدت صادر شده (در دوزهای بسیار بالا، هنوز در انسان اثبات نشده است)
کورتون‌های تزریقی داخل ضایعه‌ای (Intralesional Corticosteroids)
به عنوان درمان کمکی برای آکنه التهابی شدید (پاپول‌ها یا ندول‌های بزرگ) استفاده می‌شود.
در یک مطالعه کوچک (۹ بیمار)، تزریق تریامسینولون باعث رفع کیست‌های آکنه طی ۳ تا ۷ روز شد و سریع‌تر از محلول نمکی عمل کرد.
همچنین در درمان بیماری‌های پوستی التهابی دیگر مانند:
گرانولوم آنگولاره
هیدرآدنیت چرکی
کیست‌های التهابی و کلویید مؤثر است.
مناسب برای کاهش سریع التهاب، درد، یا پیشگیری از ایجاد اسکار (جای زخم).
خطرات: آتروفی پوست، جذب سیستمیک کورتون، و احتمال سرکوب غده فوق کلیه.
برای کاهش این عوارض، دوز پایین (مثلاً ۲.۵ تا ۵ میلی‌گرم در میلی‌لیتر) توصیه می‌شود.
داروهای هورمونی – کورتون خوراکی، فلوتمید، متفورمین
شواهد کافی برای توصیه منظم این داروها برای درمان آکنه وجود ندارد.
کورتون‌های خوراکی ممکن است به صورت موقت در موارد زیر مفید باشند:
آکنه التهابی شدید
آکنه فولمینانز (نوع نادر و شدید آکنه)
برای جلوگیری از شعله‌ور شدن آکنه ناشی از ایزوترتینوئین
پردنیزولون (۰.۵ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) گاهی استفاده می‌شود.
استفاده بلندمدت از کورتون‌های خوراکی به علت عوارض جانبی، توصیه نمی‌شود.
ایزوترتینوئین (Isotretinoin)
از سال ۱۹۸۲ برای درمان آکنه ندولار شدید تایید شده توسط FDA.
مکانسیم‌ها:
کاهش اندازه و ترشح غدد چربی
کاهش سطح باکتری C. acnes
جلوگیری از ایجاد کومدون با تنظیم کراتین‌سازی
خواص ضدالتهابی قوی
با وجود کمبود مطالعات باکیفیت بالا، تأثیر چشمگیر آن در عمل اثبات شده است.
در مطالعات:
تا ۸۹٪ موفقیت درمانی پس از ۲۰ هفته گزارش شده.
حتی دوزهای پایین (۵ میلی‌گرم در روز) نیز مؤثر بوده‌اند.
مناسب برای:
آکنه شدید، آکنه اسکاری یا مقاوم
بیمارانی با مشکلات روانی-اجتماعی ناشی از آکنه
عود آکنه پس از قطع آنتی‌بیوتیک
توسط بسیاری از متخصصان، درمان طلایی آکنه شدید محسوب می‌شود.
توصیه “به عنوان روش درست درمانی” (good practice statement) برای بیمارانی که به درمان‌های دیگر پاسخ نداده‌اند صادر شده است.
نظارت آزمایشگاهی حین درمان با ایزوترتینوئین
آزمایش‌های مورد نیاز:
آنزیم‌های کبدی (LFTs)
چربی‌های خون ناشتا (تری‌گلیسیرید، کلسترول)
تست بارداری برای افرادی که احتمال بارداری دارند
آزمایش‌هایی که لازم نیست انجام شود:
آزمایش کامل خون (CBC) به طور روتین توصیه نمی‌شود
آمار مهم از مطالعات:
آنزیم‌های کبدی غیرطبیعی: ۰.۸٪ تا ۱۰.۴٪
تری‌گلیسیرید بالا: ۷.۱٪ تا ۳۹٪
کلسترول غیرطبیعی: ۶.۸٪ تا ۲۷.۲٪
در آزمایش CBC:
کم‌خونی خفیف: ۰.۴٪
پلاکت غیرعادی: ۱.۲٪ تا ۲.۹٪
گلبول سفید غیرعادی: ۷٪ تا ۱۰.۸٪
هیچ موردی از ناهنجاری‌های شدید (grade 3 یا بالاتر) دیده نشد
بر اساس اجماع متخصصان، فقط آزمایش ALT و تری‌گلیسیرید باید انجام شود. LDL/HDL و CBC ضروری نیستند.
خطر بارداری و سیستم iPLEDGE
ایزوترتینوئین به شدت برای جنین خطرناک (تراتوژنیک) است.
بنابراین جلوگیری از بارداری اجباری است.
iPLEDGE یک سیستم نظارتی اجباری FDA در آمریکا برای پیشگیری از بارداری در دوران مصرف ایزوترتینوئین است.
از سال ۲۰۲۱، دسته‌بندی بیماران در این سیستم بدون وابستگی به جنسیت است:
افرادی که نمی‌توانند باردار شوند
افرادی که می‌توانند باردار شوند
الزامات برای کسانی که ممکن است باردار شوند:
باید از دو روش جلوگیری از بارداری یا پرهیز کامل از رابطه جنسی استفاده کنند:
حداقل ۱ ماه قبل، در طول، و ۱ ماه بعد از مصرف دارو
با وجود این سیستم، هنوز سالانه حدود ۱۵۰ مورد بارداری ناخواسته گزارش می‌شود (عمدتاً به علت رعایت نکردن دقیق شرایط).
توصیه می‌شود از روش‌های بلندمدت پیشگیری از بارداری (مثل IUD یا ایمپلنت) استفاده شود که اثربخشی بالاتری نسبت به قرص یا کاندوم دارند.
ایمنی و خطر ابتلا به بیماری‌های دیگر
ایزوترتینوئین با موارد زیر ارتباط اثبات‌شده ندارد:
بیماری التهابی روده (IBD) مانند کولیت اولسراتیو یا بیماری کرون → ریسک نسبی: 1.13 (غیرمعنادار آماری)
عوارض روان‌پزشکی مانند افسردگی یا افکار خودکشی → ریسک نسبی: 0.88
با اینکه در برخی موارد، تغییرات خلقی گزارش شده، شواهد علمی موجود ارتباط مستقیمی با ایزوترتینوئین تأیید نمی‌کنند.
🧠 بررسی سلامت روان
افسردگی، اضطراب و افکار خودکشی در جمعیت عمومی به‌ویژه نوجوانان شایع است.
توصیه به پزشکان: نظارت بر علائم روان‌پزشکی در طول درمان با ایزوترتینوئین ضروری است.
ابزارهای غربالگری:
PHQ-2 و PHQ-9 برای تشخیص افسردگی پیشنهاد می‌شوند.
دستورالعمل‌های ملی:
غربالگری افسردگی برای بزرگسالان و نوجوانان ۱۲ تا ۱۸ سال
غربالگری اضطراب برای سنین ۸ تا ۱۸ سال
💊 برنامه دوزدهی
مصرف روزانه ایزوترتینوئین (۰.۵–۰.۷ mg/kg) بهتر از مصرف 间断 (یک هفته از هر ۴ هفته) توصیه می‌شود.
نتیجه مصرف روزانه:
کاهش بیشتر در شدت آکنه
عوارض جانبی کمی بیشتر (۶.۷٪ ترک درمان در برابر ۰٪)
🧪 فرمولاسیون دارو: استاندارد در برابر لیدوز
لیدوز ایزوترتینوئین جذب پایدارتری دارد، حتی بدون غذا.
فرمول استاندارد جذب بهتری با وعده پرچرب دارد.
هر دو نوع دارو از نظر اثربخشی و ایمنی مشابه هستند.
⚠️ روش‌های فیزیکی و لیزر
مجاز در طول یا بعد از درمان:
لیزرهای سطحی
لیزر موهای زائد
پیلینگ سطحی
منع استفاده تا ۶ ماه پس از درمان:
لیزرهای تخریبی کل صورت
درم‌ابریژن مکانیکی
پیشنهاد به عدم استفاده:
ترکیب نور باند پهن + آداپالن → بدون اثربخشی، خطر لک و پورپورا
🌿 درمان‌های مکمل و گیاهی
به دلیل کمبود شواهد، هیچ توصیه‌ای برای استفاده از:
روغن درخت چای، چای سبز، فندق جادوگر، زینک، نیکوتینامید، پانتوتنیک اسید (ویتامین B5)
🥦 رژیم غذایی
شواهد متناقض درباره تأثیر:
رژیم کم‌گلیسمیک: برخی مطالعات نشان از بهبود دارند، برخی نه
لبنیات، پروتئین وی، امگا ۳، شکلات: شواهد کافی برای توصیه وجود ندارد
❗ شکاف‌های تحقیقاتی
نیاز به تحقیقات بیشتر روی:
جمعیت‌های متنوع (رنگ پوست، جنسیت، اقلیت‌های جنسی)
تأثیرات بلندمدت درمان‌ها
آزمایش‌های میکروبی و هورمونی
درمان‌های مکمل
هزینه-اثربخشی درمان‌ها
