چکیده
هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIH) می‌تواند تمامی انواع پوست‌ها را تحت تأثیر قرار دهد، با تمایل بیشتر به انواع پوست تیره‌تر. این وضعیت پس از بروز به‌صورت مزمن در می‌آید و درمان آن اغلب دشوار است. هدف از این مرور سیستماتیک، خلاصه‌سازی نتایج درمانی PIH با تمرکز بر افراد با پوست رنگی (SOC) است. جستجوی ادبیات با استفاده از MEDLINE (از سال 1946)، Embase (از سال 1974)، PubMed و Cochrane طبق دستورالعمل‌های گزارش‌دهی مورد علاقه برای مرورهای سیستماتیک و متا-تحلیل انجام شد. نتایج حاصل از 48 مطالعه، 1356 فرد با پوست رنگی (SOC) را خلاصه کرده است. میانگین سن 29 سال بود (n=1036) و 78٪ افراد زن بودند (n=786). شیوع قومی به ترتیب 70٪ سیاه‌پوست، 27٪ آسیایی و 3٪ لاتین بود. به‌طور کلی، 20٪ دارای نوع پوست فیتزپاتریک (FST) III، 40٪ FST IV، 34٪ FST V و 6٪ FST VI بودند. بیشتر موارد توسط شرایط التهابی (89٪) و در نواحی صورت (83٪) تحریک شده بودند. رایج‌ترین مداخلات گزارش شده شامل رتینوئیدهای موضعی (22٪) و درمان‌های لیزری (17٪) بودند. بهبود جزئی در 85٪ و 66٪ از شرکت‌کنندگان مشاهده شد. لیزر تنها مداخله‌ای بود که به بهبودی کامل در زیرگروهی از بیماران (26٪) منجر شد؛ با این حال، مواردی از تشدید PIH پس از درمان گزارش شد. پیلینگ شیمیایی (9٪) و هیدروکینون (7٪) از دیگر درمان‌ها با نتایج کمتر مؤثر بودند. PIH و پایداری آن یک مشکل شایع است که تأثیر زیادی بر افراد مبتلا به پوست‌های تیره‌تر دارد. نتایج ما نشان می‌دهند که اثربخشی قابل توجهی در تمامی شیوه‌های درمانی مشاهده نمی‌شود. در این زمینه، فرصت‌های زیادی برای بهبود مداخلات برای گروه‌های در معرض خطر وجود دارد.
کلمات کلیدی
PIH، لیزر، رتینوئید، SOC، FST، هیدروکینون
مقدمه
هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIH) یک نوع هیپرملانوزیس اکتسابی است که غالباً به‌عنوان نتیجه‌ای از عوامل درونی، مانند شرایط التهابی، یا عوامل بیرونی مانند ضربه مکانیکی مشاهده می‌شود. PIH با تولید یا رسوب اضافی ملانین در اپیدرم و/یا درم مشخص می‌شود که ناشی از التهاب است. تیرگی پوست به فعال‌سازی ملانوسیت‌ها توسط واسطه‌های التهابی نسبت داده می‌شود. این وضعیت معمولاً با تابش اشعه ماوراء بنفش و قرارگیری بیش از حد در معرض آفتاب تشدید می‌شود. PIH تمایل دارد که در افراد با پوست‌های تیره‌تر، به‌ویژه در افراد با پوست رنگی (SOC) [یعنی انواع پوست فیتزپاتریک (FST) III-VI] برجسته‌تر و ماندگارتر باشد، زیرا این افراد اندازه بزرگتری از ملانوزوم‌ها، مقدار بیشتری ملانین و همچنین مقدار بیشتری یوملانین دارند. شیوع PIH در سراسر جهان متغیر است و از حدود 0.4٪ تا 10.0٪ در آفریقایی-آمریکایی‌ها متغیر است.
PIH باعث ایجاد اضطراب روانی-اجتماعی شدید و کاهش کیفیت زندگی در افراد مبتلا می‌شود. با این حال، زنان با پوست رنگی به‌طور خاص نگرانی زیادی برای از بین بردن PIH دارند. علیرغم تأثیرات قابل توجه آن، تحقیقات در مورد درمان‌های PIH به‌طور سنتی بر افراد با پوست‌های روشن‌تر متمرکز بوده است که منجر به تفاوت‌های قابل توجهی در مراقبت‌ها شده است. گزینه‌های درمانی موجود محدود هستند و داده‌های اثربخشی برای افراد با پوست رنگی (SOC) به‌طور خاص کم است. رویکردهای درمانی رایج شامل استفاده از درمان‌های موضعی مانند رتینوئیدها، اسید ترانکسامیک (TXA) و هیدروکینون است. همچنین تحقیقات بیشتری در مورد درمان‌های نوری و لیزری انجام شده است.
بررسی‌های پیشین به بررسی درمان‌های موضعی و دستگاه‌های مبتنی بر انرژی برای PIH در جمعیت عمومی پرداخته‌اند. در سال 2010، یک مرور ادبیات در مورد ویژگی‌های بالینی و گزینه‌های درمانی به‌ویژه برای بیماران با پوست رنگی (SOC) انجام شد. با این حال، یک مرور به‌روزرسانی شده در مورد نتایج درمان برای پوست‌های تیره‌تر در حال حاضر موجود نیست. هدف اصلی این مرور سیستماتیک، خلاصه‌سازی درمان‌ها و نتایج آن‌ها برای PIH است، با تمرکز بر افراد با پوست رنگی (SOC). هدف کلی این است که پزشکان را با بینش‌های جامع و کامل تجهیز کنیم تا نتایج بیماران را در تمامی انواع پوست بهبود بخشند.
روش‌ها
این مرور سیستماتیک با رعایت دستورالعمل‌های گزارش‌دهی مورد علاقه برای مرورهای سیستماتیک و متا-تحلیل‌ها (PRISMA-ScR) انجام شد. پروتکل مطالعه در پایگاه داده PROSPERO ثبت شد (CRD42022366067).
معیارهای واجد شرایط بودن
معیارهای واجد شرایط بودن برای این مرور به‌شرح زیر تعیین شدند:
– جمعیت: افراد با هر سن و جنسیتی که دارای پوست رنگی (SOC) (غیرکاکاسیان، FST III-VI) هستند و به‌دلیل PIH تحت مداخله قرار گرفته‌اند، بدون توجه به شدت بیماری، درمان‌های دریافت‌شده یا شرایط همراه.
– مداخله: هر مداخله‌ای که به‌منظور درمان PIH موجود انجام شده باشد، در این مطالعه گنجانده شده است.
– مقایسه‌کننده: افراد بدون درمان با پوست رنگی (SOC) که مبتلا به PIH هستند، یا در صورت عدم وجود مقایسه‌کننده، مطالعات با برچسب باز که نتایج آن‌ها در افراد با پوست رنگی (SOC) و PIH تحت درمان ارزیابی شده‌اند.
– نتایج: اطلاعات مربوط به سن/جنسیت بیمار، FST III-VI، نمایندگی نژادی/ قومی بیمار، مدت زمان PIH، درمان‌ها، نتایج درمانی با تمرکز بر نژاد/ قومیت/FST، شاخص‌های امتیازدهی، عود، زمان تا بهبودی، پیگیری، عوارض جانبی.
– طراحی مطالعه: مطالعات واجد شرایط شامل کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل‌شده (RCT)، مطالعات کوهورت (prospective و retrospective)، مطالعات مقطعی، مطالعات مورد-شاهد، مجموعه‌های موردی، و گزارش‌های موردی بودند.
—
استراتژی جستجو
یک جستجوی ادبیات با استفاده از MEDLINE (از سال 1946)، Embase (از سال 1974)، پایگاه داده Cochrane برای مرورهای سیستماتیک، و PubMed در تاریخ 2 جولای 2023 با استفاده از رابط OVID انجام شد. هیچ محدودیتی اعمال نشد. غربالگری عنوان، چکیده و متن کامل به‌صورت مستقل توسط سه داور (KM، BK و MM) با استفاده از نرم‌افزار آنلاین مرور سیستماتیک Covidence (www.covidence.org) انجام شد.
استخراج داده‌ها
استخراج داده‌ها توسط سه داور (KM، BK و MM) با استفاده از فرم استخراج استاندارد انجام شد. داده‌های استخراج‌شده شامل سال انتشار، کشور، طراحی مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگان، سن و جنسیت شرکت‌کنندگان، مدت زمان PIH، نژاد/قومیت، FST، رژیم درمانی دریافت‌شده، نتایج، شاخص‌های امتیازدهی، زمان بهبودی و عوارض جانبی بودند.
ترکیب داده‌ها
پس از جمع‌آوری داده‌ها، مشخص شد که عدم وجود گزارش‌دهی استاندارد، نیاز به گزارش‌دهی تجمیعی و جداگانه نتایج را ضروری می‌سازد. برای مطالعاتی که متغیرهای خاصی داشتند، مانند شاخص‌های امتیازدهی، عوارض جانبی، اهمیت نتایج و رضایت بیماران که قابل تجمیع نبودند، ترکیب روایتی انجام شد. برای نتایج مداخله‌های تجمیع‌شده، نتایج به‌صورت کامل، جزئی یا عدم پاسخ گزارش شدند.
تعریف‌ها
– پاسخ کامل (CR):بهبودی کامل طبق معیارهای تعریف‌شده در هر مطالعه. برای مثال، یکی از مطالعات گزارش کرده است “یک مورد بهبودی کامل از PIH.”
– پاسخ جزئی (PR):بهبودی جزئی در اندازه یا سطح رنگدانه طبق معیارهای تعریف‌شده در هر مطالعه. برای مثال، یکی از مطالعات از شاخص هیپرپیگمانتاسیون پس از آکنه (PAHPI) استفاده کرده و کاهش قابل توجهی در امتیاز از قبل از درمان به پس از درمان (9.67-5.47، P=0.034) گزارش کرده است.
– عدم پاسخ (NR):تغییر غیرقابل شناسایی طبق معیارهای تعریف‌شده در هر مطالعه. برای مثال، یکی از مطالعات از مقیاس ارزیابی جهانی (GAS) استفاده کرده و گزارش داده است که 18٪ از بیماران “تغییر نکرده” باقی ماندند.
نتایج
ویژگی‌های بیماران
پس از غربالگری عنوان و چکیده 3205 مقاله و بررسی متن کامل 261 مقاله، در نهایت 46 مطالعه در این مرور گنجانده شد که 1356 بیمار با پوست رنگی (SOC) را شامل می‌شود (شکل مکمل 1). بیشتر مطالعات از ایالات متحده (31٪)، کره (11٪)، چین (9٪) و بریتانیا (9٪؛ جدول مکمل 1) آمده بودند. انواع مطالعات شامل 31٪ گزارش‌های موردی، 30٪ مطالعات تجربی و 27٪ کارآزمایی‌های بالینی تصادفی کنترل‌شده (RCT) بودند.
برای افراد با پوست رنگی (SOC)، میانگین سن 29 سال (n = 1036) بود و 78٪ از افراد زن بودند (n = 786؛ جدول مکمل 2). توزیع نژادی/قومی در 849 شرکت‌کننده به‌شرح زیر گزارش شد: سیاه‌پوست (70٪)، آسیایی (27٪)، هیسپانیک/لاتین (3٪) و دیگر (0.2٪). هیچ موردی در میان دسته‌های خاورمیانه‌ای/عربی، جزایر اقیانوس آرام یا بومی گزارش نشده بود.
570 مورد با داده‌های موجود در مورد FST، به‌طور کلی، 20٪ FST III، 40٪ FST IV، 34٪ FST V و 6٪ FST VI بودند.
ویژگی‌های PIH
مدت زمان متوسط PIH پیش از درمان در مطالعات گزارش شده به‌طور متوسط 21 ماه (n=167) بود. از میان 1332 مورد، ضایعات بیشتر در صورت (92%)، سپس در نواحی زیر بغل (4%) و اندام‌ها (3%) قرار داشت. مکان‌های کمتر معمول در جدول مکمل 2 توضیح داده شده‌اند. از میان 83 مورد گزارش‌شده، 48٪ به‌عنوان موارد موضعی، 45٪ به‌صورت منتشر و 8٪ به‌صورت متقارن دسته‌بندی شدند.
عوامل تشدیدکننده
عوامل تشدیدکننده‌ای که به توسعه PIH کمک می‌کنند، در 1225 مورد گزارش شدند. شرایط التهابی 89٪ از کل موارد (n=1089) را شامل می‌شود که آکنه علت غالب آن بود (97٪، n=1060؛ جدول مکمل 2). PIH ناشی از ضربه 11٪ از موارد را تشکیل می‌دهد (n=134)، که عمدتاً به‌دلیل درمان‌های لیزری (27٪، n=36)، سپس تکنیک‌های حذف مو (26٪، n=35)، درمان نوری (23٪) و پیلینگ شیمیایی (20٪) بود. PIH ناشی از دارو 0.2٪ از موارد را تشکیل می‌دهد، با 2 مورد واکنش دارویی شناسایی‌نشده.
نتایج تجمیعی مداخلات
درمان‌ها و نتایج:
از میان 346 (26٪) شرکت‌کننده‌ای که درمان دریافت نکردند، هیچ‌کدام پاسخ کامل (CR) نداشتند، 62٪ کاهش جزئی رنگدانه‌ها را تجربه کردند، 4٪ کاهش جزئی در اندازه ضایعات داشتند و 33٪ پاسخ ندادند (NR). زمان متوسط تا بهبودی 68 روز (n=55) و زمان پیگیری 3 ماه (n=130؛ جدول مکمل 3) گزارش شد.
رویکرد درمانی اصلی از یک عامل موضعی منفرد (34%) استفاده می‌کرد که در این بین رتینوئیدهای موضعی رایج‌ترین روش درمانی گزارش شده بودند. پس از آن، درمان‌های مبتنی بر دستگاه، عمدتاً درمان با لیزر، 25٪ از موارد گزارش شده را تشکیل دادند. رژیم‌های درمانی جایگزین نیز مورد بررسی قرار گرفتند که نتایج متغیری داشتند.
از میان تمامی روش‌های درمانی، رتینوئیدهای موضعی بیشترین تحقیق را داشتند و 294 (22٪) شرکت‌کننده از این روش استفاده کردند. به‌طور متوسط، محصول 119 بار استفاده شد. اگرچه هیچ‌کدام از شرکت‌کنندگان به پاسخ کامل (CR) از PIH دست نیافتند، 64٪ از 118 بیمار کاهش جزئی در رنگدانه‌ها، 21٪ کاهش جزئی در اندازه ضایعات و 14٪ عدم پاسخ (NR) نشان دادند. زمان پیگیری متوسط 4 ماه (n=143) بود. درمان با لیزر بر روی 227 (17٪) شرکت‌کننده انجام شد که به‌طور متوسط 4 جلسه انجام گرفت. از میان 165 بیمار، 26٪ پاسخ کامل (CR) داشتند، 66٪ کاهش جزئی رنگدانه‌ها و 33٪ عدم پاسخ (NR) نشان دادند. زمان متوسط بهبودی 140 روز (n=22) و زمان پیگیری 8 ماه (n=141) بود. پیلینگ شیمیایی که توسط 123 شرکت‌کننده (9%) انجام شد و به‌طور متوسط 5 بار استفاده شد، کاهش جزئی رنگدانه‌ها را در 67٪ (n=40) و عدم پاسخ را در 33٪ (n=20) از موارد ایجاد کرد. زمان متوسط بهبودی 28 روز (n=8) و زمان پیگیری 4 ماه (n=70) بود. روش‌های مختلف دیگر با اندازه نمونه‌های کوچک مورد بررسی قرار گرفتند، به‌عنوان مثال، درمان با نور پالس شدید (IPL)، باکوچیول، مهارکننده تیروزیناز ایزوبوتیلامیدو-تیازولیل-رزورسینول (Thiamidol)، نیاکینامید موضعی، کرم‌های هیدروکینون ترکیبی و اولتراسوند متمرکز با شدت بالا (HIFU؛ جدول مکمل 3 و شکل مکمل 2).
تحلیل نتایج مداخلات منتخب
درمان موضعی دارویی
رتینوئیدهای موضعی:ترتینوئین، آداپالن و تازاروتن همگی بهبودی‌های جزئی قابل توجهی در PIH پس از 12 هفته نشان دادند. سه مطالعه اثربخشی جزئی قابل توجه ترتینوئین موضعی را به‌عنوان درمان تنها با غلظت‌های 0.04٪، 0.05٪ یا 0.1٪ در میان 258 بیمار یافتند. یکی از مطالعات از مقیاس شدت هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIHSS) برای اندازه‌گیری دامنه بهبودی از 77٪ تا 100٪ استفاده کرد. در یکی دیگر از مطالعات کاهش تعداد و چگالی ماکول‌ها با استفاده از ژل آداپالن 0.1٪ در دو سوم بیماران مشاهده شد. مطالعه سوم گزارش کرد که تازاروتن 0.1٪ منجر به کاهش متوسط شدت رنگدانه‌ها به میزان تقریبی 15٪ یا 1.2 درجه شد. عوارض جانبی برای ترتینوئین و تازاروتن شامل تحریک موضعی خفیف تا متوسط، اریتم، پوسته‌ریزی، سوزش و درماتیت رتینوئیدی با ترتینوئین گزارش شد.
سایر درمان‌های موضعی تک‌درمانی:
دو مطالعه نشان دادند که استروئیدهای موضعی به‌تنهایی می‌توانند PIH را در 17 بیمار تا حدی بهبود دهند. یک کارآزمایی بالینی تصادفی 0.05٪ دزونید را ارزیابی کرده و کاهش معنی‌دار 28٪ در مقادیر شاخص روشنایی را یافت. یک مطالعه دیگر بهبودی قابل توجهی در PIH ناشی از اسید تریکلرواستیک با باکوچیول را مشاهده کرد که با کاهش 10٪ در امتیاز ارزیابی جهانی محققان (IGA) اندازه‌گیری شد. با این حال، هیچ بهبودی قابل توجهی در PIH ناشی از آکنه مشاهده نشد. علاوه بر این، یک همبستگی منفی قابل توجه بین درجه PIH و مدت زمان از آغاز درمان مشاهده شد. در نهایت، یک گزارش موردی از کرم سیستئامین نشان داد که کاهش قابل توجهی در امتیاز شاخص ملانین (MI) به میزان تقریبی 9٪ داشت.
درمان ترکیبی:
ترکیب‌های هیدروکینون ترکیبی 2٪ و 4٪ بهبودهای قابل توجهی در PIH نشان دادند، بدون اینکه رژیم ترکیبی خاصی نسبت به سایرین مزیت متمایزی داشته باشد. زمانی که با درمان‌های دیگر ترکیب شدند، بهبودی قابل توجه‌تری با پیلینگ شیمیایی نسبت به درمان لیزر گزارش شد. یکی از مطالعات از شاخص فعالیت و شدت هیپرپیگمانتاسیون (HASI) برای ارزیابی اثربخشی فرمول اصلاح‌شده کلیگمن (MKF) در مقایسه با هیدروکینون ترکیب‌شده با پیل گلیکولیک اسید (GA) استفاده کرد. پس از 12 هفته، گروه پیل GA کاهش 36٪ در امتیاز HASI گزارش کرد، در حالی که گروه MKF به‌تنهایی کاهش معنی‌داری نداشت.
کاهش 24٪یک مطالعه سه گروه را مقایسه کرد: هیدروکینون 4٪، ترتینوئین 0.05٪، فلوسینولون استاتید 0.01٪ و لیزر، در برابر لیزر تنها و درمان‌های موضعی تنها. علیرغم برخی بهبود جزئی در تمامی گروه‌ها، تفاوت معناداری میان آن‌ها مشاهده نشد. از نظر عوارض جانبی، یک نفر پس از درمان با لیزر دچار تشدید PIH شد.
یک مطالعه مشاهده کرد که ترکیب کلندامایسین موضعی و ترتینوئین منجر به کاهش پیوسته PIH به میزان 1.2 درجه یا 15٪ کاهش در امتیاز PIHSS شد. بیشتر بیماران عوارض جانبی حداقلی از جمله پوسته‌ریزی، خارش و سوزش داشتند.
یک مطالعه دیگر به بهبود جزئی قابل توجهی با استفاده از تیهامیدول و ضد آفتاب اشاره کرد، که به کاهش حدود 8٪ در امتیاز MI و 25٪ بهبود گزارش‌شده توسط بیماران انجامید.
مداخلات درمانی دستگاهی
**درمان با لیزر:** دوازده مطالعه استفاده از لیزرهای مختلف را به‌عنوان درمان تک‌درمانی برای PIH در بیماران SOC ارزیابی کردند. انواع لیزرها شامل لیزر Nd:YAG QS 1064 نانومتر، لیزر پیکوسکند الکساندریت 755 نانومتر، لیزر فیبر تولیوم 1927 نانومتر، لیزر دی‌اکسید کربن (CO2) فرکشنال، پالس پیکوسکند 750 نانومتر با استفاده از لیزر الکساندریت 755 نانومتر و لیزر QS روبی بودند. تقریباً همه انواع لیزر مورد بررسی، به جز لیزر QS روبی، کاهش‌های قابل توجهی در PIH نشان دادند. هیچ‌کدام عوارض جانبی در قالب تشدید PIH گزارش نکردند، با این حال، یک مورد در درمان ترکیبی و با لیزر QS روبی گزارش شد.
پنج مطالعه که درمان لیزر Nd:YAG QS 1064 نانومتر را در مجموع بر روی 110 بیمار ارزیابی کردند، با میانگین 5.6 جلسه درمان، کاهش قابل توجهی در PIH در تمامی شرکت‌کنندگان گزارش کردند، که یک مورد از بهبودی کامل PIH نیز مشاهده شد. یکی از مطالعات پاسخ درمانی خود را با استفاده از مقیاس پنج‌نقطه‌ای درجه‌بندی کرد: عالی (75%-100%) در 20٪ از بیماران، خوب (50%-74%) در 75٪ از بیماران و متوسط (25%-49%) در 5٪ از بیماران.
یک مطالعه هیچ‌گونه بهبودی در استفاده از لیزر QS روبی گزارش نکرد، با نگرانی‌هایی درباره هایپرپیگمانتاسیون/هیپوپیگمانتاسیون به‌عنوان یک عارضه جانبی که از ظاهر پیش از درمان فراتر رفت.
سه مطالعه که کارایی لیزر پیکوسکند الکساندریت 755 نانومتر را با میانگین 4 جلسه بررسی کردند، کاهش متوسطی در 2 بیمار مشاهده کردند و یک مورد بهبودی کامل داشتند. یک بیمار بهبود قابل توجهی (50%-75%) را بر اساس امتیاز VISIA (سیستم تحلیل پوست VISIA®) گزارش کرد.
دو مطالعه بهبود قابل توجهی را با لیزر 1927 نانومتر در 61 بیمار گزارش کردند، که توسط دو متخصص پوست با استفاده از عکاسی قبل و بعد ارزیابی شد (بهبود 43%±25%). هیچ تفاوت معناداری با تعداد درمان‌های مختلف یا با FSTهای مختلف مشاهده نشد.
نور پالس شدید (IPL):دو مطالعه اثربخشی و تحمل‌پذیری متوسطی را با درمان IPL یافتند، که از 3 تا 8 جلسه برای 85 بیمار آسیایی با FST III-V انجام شد. مقیاس پنج‌نقطه‌ای نشان داد که 13 بیمار پس از 2 ماه درمان، کاهش بیش از 50٪ در PIH داشتند. علاوه بر این، شاخص GAS نشان داد که 35٪ از 60 بیمار “به‌طور قابل توجهی بهبود یافته”، 43٪ “بهبود یافته” و 18٪ “بدون تغییر” باقی‌مانده بودند. عوارض جانبی شامل اریتمای گذرا، خشکی و خارش در محل درمان‌ها بود که در بیشتر بیماران طی 48 ساعت بهبود یافت.
اولتراسوند متمرکز با شدت بالا (HIFU):یک مطالعه اثربخشی بالاتر HIFU برای درمان هایپرپیگمانتاسیون ناشی از اشعه فرابنفش B در FST IV در مقایسه با FST III مشاهده کرد، اما در مجموع نتایج درمانی بی‌معنا بود. اریتم، ادم و حساسیت پوست در تمامی 20 شرکت‌کننده مشاهده شد. خون‌مردگی در یک بیمار مشاهده شد.
پیل شیمیایی درمانی:نه مطالعه اثربخشی جزئی پیل‌های سطحی شامل اسید سالیسیلیک (SA)، گلیکولیک اسید (GA)، اسید فیتیک (PA) و اسید لاکتیک (LA) در کاهش ضایعات PIH را مستند کردند.
دو مطالعه بهبود را با پیل‌های SA در غلظت‌های 20% تا 30% در مجموع 11 بیمار گزارش کردند. یک مطالعه تفاوت معنی‌دار در سمت درمان در مقابل سمت کنترل با تفاوت امتیاز مقیاس آنالوگ بصری (VAS) حدود 32% اندازه‌گیری کرد. با این حال، مقایسه‌ها توسط ارزیاب‌ها معنی‌دار نبود. زمانی که از بیماران نظرخواهی شد، بیشتر بیماران درمان را موثر دانستند. پس از 2 هفته درمان، عوارض جانبی گزارش‌شده شامل سوزش (30%)، قرمزی (40%)، خشکی (10%)، پوسته‌ریزی (40%)، خارش (70%)، هایپرپیگمانتاسیون (40%) و هیپوپیگمانتاسیون (10%) بودند.
دو مطالعه اثربخشی جزئی و تحمل‌پذیری پیل‌های GA را گزارش کردند که با سایر ترکیبات فعال ترکیب شده بودند. فرمول‌هایی که بررسی شدند شامل پیل‌های متوالی GA همراه با فرمول اصلاح‌شده کلیگمن (MKF) و پیل‌های متوالی GA در 25 بیمار بودند. مورد دوم کاهش 50٪ در امتیاز HASI پس از 22 هفته گزارش کرد. عوارض جانبی ثبت‌شده شامل اریتمای خفیف، پوسته‌ریزی سطحی و تاول‌های سطحی بودند.
یک مطالعه کارایی مقایسه‌ای اسید لاکتیک (LA) را که در پیل ژسنر ترکیب شده بود، در مقایسه با اسید سالیسیلیک (SA) 30% گزارش کرد. آن‌ها کاهش 31% و 25% در امتیاز PAHPI در گروه‌های LA و SA را به‌ترتیب گزارش کردند. یک بیمار اریتمای طولانی‌مدت و PIH را گزارش کرد. مطالعه دیگر بهبود جزئی قابل توجهی را با LA ترکیب‌شده با SA و سایر ترکیبات، اندازه‌گیری‌شده با IGA گزارش کرد.
آخرین مطالعه اثربخشی جزئی قابل توجهی از پیل PA را در 15 بیمار گزارش کرد که با کاهش 26% در امتیاز PAHPI اندازه‌گیری شد.
مداخلات درمانی سیستمیک: یک مطالعه بهبودی تقریبا کامل با ایزوتریتینوئین خوراکی برای 4 ماه مشاهده کرد. هیچ عارضه جانبی ثبت نشد.
بحث
درمان PIH چالش‌هایی را به همراه دارد و ممکن است وضعیت را بدتر کند. پژوهش‌های محدودی در مورد ایمنی و اثربخشی درمان‌های مختلف برای PIH وجود دارد.
اثربخشی مداخلات برای افراد با پوست تیره (SOC)
در میان مطالعات موجود، هیچ کدام از روش‌های درمانی موجود اثربخشی قابل توجهی در تمامی شیوه‌های درمانی نشان نداده‌اند. تنها درمان‌هایی که موفقیت قابل توجهی نسبت به درمان بدون درمان نشان دادند، تیهامیدول، درمان لیزری و رتینوئیدهای موضعی بودند.
مطالعه ما مشاهده کرد که شیوع بیشتری از PIH در زنان وجود دارد، به‌ویژه بر روی صورت. این برتری می‌تواند به انگیزه بیشتر زنان برای مقابله با PIH به دلیل نگاه اجتماعی جنسی مرتبط با ظاهر نسبت داده شود. شاید تقاطع زن بودن و داشتن SOC تأثیر کلی بیشتری بر کیفیت زندگی ایجاد کند. با این حال، مهم است که تاکید کنیم که PIH بر افراد هر دو جنس، همه رنگ‌های پوست و قومیت‌ها و سایر نواحی بدن نیز تأثیر می‌گذارد.
در گذشته، پژوهش‌های پوست فاقد ثبت اطلاعات قومیت/نژاد بوده‌اند. بسیاری از تحقیقات اولیه بر روی افراد قفقازی متمرکز بود که از FST ثبت‌شده یا تصاویر استنباط شده بود. در این مطالعه، FST غالب نوع IV و V بود. نژاد/قومیت غالب شناسایی‌شده سیاه‌پوست بود، پس از آن آسیایی‌ها و هیسپانیک‌ها قرار داشتند که با ادبیات موجود هم‌راستا بود.
افراد با پوست تیره، تمایل بیشتری به PIH دارند که به عوامل مولکولی، سلولی و ساختاری نسبت داده می‌شود. سطح رنگدانه پوست با اندازه ملانوسیت‌ها مرتبط است، که در پوست تیره، سلول‌های بزرگتری وجود دارند که بیشتر ملانوزوم‌ها را به اپیدرم انتقال می‌دهند به دلیل فعالیت بالاتر تیروزیناز و دندریت‌های بزرگتر و اسیدی‌تر در مقایسه با پوست روشن. پژوهشگران همچنین تفاوت‌های ساختاری در اپیدرم و پیوند اپیدرمی-دِرم، استرس اکسیداتیو افزایش‌یافته، عملکرد عروقی پوستی مختل و مارکرهای التهابی بالاتر مانند اینترلوکین-6 و پروتئین واکنشی C را در سیاه‌پوستان مشاهده کرده‌اند. علاوه بر این، افراد با پوست تیره کمتر احتمال دارد که از محافظت در برابر آفتاب استفاده کنند.
یک مرور گزارش کرد که بهبودی PIH ماه‌ها تا سال‌ها به طول می‌انجامد، با احتمال ماندگاری آن. نتایج ما نیز مدت زمان طولانی را نشان داد که ممکن است به دلیل محدودیت‌های درمانی یا دشواری بیشتر در پاکسازی باشد. علاوه بر این، علل PIH متنوع بودند، به‌طوری‌که آکنه به‌عنوان رایج‌ترین شرایط التهابی و لیزر به‌عنوان علت خارجی غالب گزارش شدند. مکانیزم دقیق هایپرپیگمانتاسیون ناشی از لیزر به‌طور کامل درک نشده است، اما احتمالاً با تولید گرما در پوست تشدید می‌شود.
بدون درمان، تحلیل ما نشان داد که هیچ‌یک از افراد SOC نتوانسته‌اند PIH خود را به‌طور کامل پاک کنند و بخش قابل توجهی هیچ بهبودی نداشتند. با این حال، تقریباً دو سوم بهبودی جزئی داشتند که این پرسش را مطرح میکند که آیا بهبودی PIH در طول درمان می‌تواند تا حدی به بهبودی خودبه‌خودی در طول زمان نسبت داده شود و نه به کارایی ذاتی دارو. با این حال، نمی‌توان این واقعیت را نادیده گرفت که بیشتر این بیماران PIH خود را برای بیش از یک سال داشته‌اند. شاید نکته اساسی در نظر گرفتن اندازه‌گیری فایده تدریجی درمان باشد. در غیاب درمان، حفاظت شدید از آفتاب به‌عنوان پیشگیری اهمیت دارد.
در بین درمان‌شدگان، رتینوئیدهای موضعی اثربخشی بالاتری در کاهش اندازه PIH نسبت به سایر درمان‌های موضعی نشان دادند و در بیشتر بیماران SOC کاهش رنگدانه‌ها را نشان دادند. اگرچه بهبودی مشاهده‌شده نسبت به نتایج در افراد غیر SOC کمی کمتر بود، اما این درمان‌ها هنوز گزینه‌ای قابل استفاده هستند که اثربخشی مشابهی در هر دو گروه SOC و قفقازی‌ها ارائه می‌دهند. تحمل کلی در بیماران سیاه‌پوست بیشتر از بیماران سفیدپوست بوده است و ممکن است به پیروی بهتر از درمان کمک کند. احتیاط در مورد درماتیت رتینوئید توصیه می‌شود، که ممکن است PIH را در پوست تیره تشدید کند. اقدامات کاهش خطر می‌تواند شامل شروع با دوزهای پایین‌تر و افزایش تدریجی غلظت رتینوئید باشد.
پژوهش‌ها در مورد درمان‌های ترکیبی در SOC هنوز در مراحل ابتدایی است، به‌ویژه در ترکیب‌های رتینول موضعی و هیدروکینون. در حالی که ترکیب هیدروکینون با رتینوئید یا لیزر به بهبودی جزئی منجر شده است که با ادبیات موجود همخوانی دارد، ترکیب آن با استروئیدها نتایج ضعیف‌تری داشته است. برخی پژوهشگران پیشنهاد می‌کنند که ترکیب درمان‌ها می‌تواند عوارض جانبی درمان هیدروکینون را کاهش دهد، اما تحلیل ما هیچ تفاوت معناداری در عوارض جانبی بین هیدروکینون با یا بدون استروئیدها نشان نداد. سایر پژوهشگران پیشنهاد کردند که هیدروکینون موضعی باید به‌عنوان درمان خط اول برای SOC در نظر گرفته شود؛ با این حال، تحلیل ما هیچ برتری نسبت به گزینه‌های دیگر نشان نداد.
اگرچه تیهامیدول، یک مهارکننده قوی تیروزیناز، بهبودی نشان داد، ترکیب آن با ضد آفتاب این سؤال را مطرح میکند که کدام ماده مؤثرتر در موفقیت مشاهده‌شده در مطالعه نقش داشته است. اثر ضد آفتاب در پیشگیری از PIH در SOC در ادبیات مستند شده است. آیا این اثرات همان‌طور که برای درمان PIH موجود دیده می‌شود، مفید است یا خیر، هنوز مشخص نشده است.
باکوشیول، یک ترکیب آنتی‌میکروبیال با خواص ضد التهابی و آنتی‌اکسیدانی، برای بهبود ظاهر ضایعات آکنه و ملasma محبوب شده است، که منجر به گمانه‌زنی‌هایی شده که ممکن است در PIH نیز مؤثر باشد. اگرچه لایونز و همکاران مشاهده کردند که نتایج مخلوط بوده‌اند، ممکن است به دلیل تغییرات قابل توجهی باشد که در PIH اولیه در یک نمونه کوچک مشاهده شد. پیگیری طولانی‌تر ممکن است به بهبودهای بالینی قابل اندازه‌گیری بیشتر منجر شود و نیاز به تحقیق بیشتر دارد.
درمان‌های دیگر که بررسی شدند، مانند سیستئامین موضعی و رتینوئید سیستمیک، نیاز به تحقیقات بیشتر با اندازه نمونه‌های بزرگتر برای اثبات اثربخشی خود دارند. علاوه بر این، مواد موضعی مانند مشتقات ویتامین C، اسید آزالئیک و کازموسیتیک‌ها به‌عنوان گزینه‌های درمانی در نظر گرفته شده‌اند، اما هیچ‌کدام از مطالعات موجود نتایج خاصی برای بیماران SOC با PIH ارائه نکرده‌اند. به‌طور مشابه، برخی اقدامات پیشگیرانه برای PIH در SOC، مانند TXA و ضد آفتاب، به‌عنوان مداخلات پس از توسعه PIH ارزیابی نشده‌اند و برای عوامل مداخله‌گر نیز همین‌طور است.
درمان‌های بررسی‌شده برای افراد با پوست تیره (SOC)
در میان تمام درمان‌های بررسی‌شده برای افراد با SOC، درمان لیزری تنها گزینه‌ای است که توانایی پاکسازی کامل PIH را نشان داده است. در حالی که لیزر روبی QS نتایج ضعیفی به‌دست آورد، مطالعات مختلف موفقیت‌های قابل توجهی را برای سایر انواع لیزر مستند کرده‌اند. ادبیات قبلی نشان داده است که لیزرهایی با طول موج بلندتر، مانند 1064 نانومتر، به‌عنوان ایمن‌تر برای پوست‌های تیره‌تر شناخته می‌شوند. این امر به دلیل جذب مؤثرتر انرژی توسط پوست تیره است. علاوه بر این، لیزرهای پیکوثانیه‌ای که پالس‌های کوتاهی منتشر می‌کنند نیز به‌عنوان ایمن برای پوست‌های تیره شناخته شده‌اند، زیرا توانایی کاهش آسیب حرارتی ناخواسته را دارند. این لیزرها امکان نفوذ عمیق‌تر به بافت‌ها را فراهم کرده و جذب ملانین اپیدرمی را کاهش می‌دهند.
اگرچه اثرات لیزر نمی‌توانست طبق FST طبقه‌بندی شود، Bae و همکاران در مطالعه خود هیچ تفاوت معناداری در پاسخ به لیزر در افراد با انواع پوست IV تا VI مشاهده نکردند. با این حال، لیزر نرخ بالاتری برای ایجاد PIH با تکرار درمان‌ها (11%-17%) دارد، به‌ویژه در انواع پوست‌های تیره‌تر. علیرغم اثربخشی آن، لیزرها همچنان گزینه‌ای برای خط دوم درمان به‌شمار می‌آیند، زیرا هزینه‌های بالا و خطرات احتمالی عوارض جانبی را دارند.
تحلیل ما نتایج مشابه یا بهبود یافته‌ای را در افراد SOC تحت درمان با پیل‌های شیمیایی نسبت به جمعیت عمومی پیدا کرد، بدون اینکه عودهایی مشاهده شود. با این حال، پیل‌های شیمیایی عوارض جانبی بیشتری، به‌ویژه با SA، در مقایسه با درمان‌های جایگزین نشان دادند. علاوه بر این، SA کاهش معناداری در PIH نشان نداد، به‌ویژه زمانی که با GA مقایسه شد. ممکن است دلیل اینکه GA یک عامل برتر به‌نظر می‌رسد، شباهت ساختاری آن به اسید آسکوربیک باشد، که باعث اثر مستقیم کاهش رنگدانه در پوست می‌شود.
افراد با SOC ریسک بالاتری برای توسعه PIH به‌طور موقت بعد از پیل‌ها نسبت به جمعیت عمومی دارند. بنابراین، پیل‌های شیمیایی نباید به‌عنوان درمان خط اول به‌طور روتین در این جمعیت توصیه شوند، بلکه ممکن است در موارد مقاوم به درمان مؤثر باشند. استراتژی‌های کاهش ریسک می‌تواند شامل رژیم‌های پیش یا پس از درمان، شروع با غلظت‌های پایین‌تر و تأکید بر حفاظت در برابر آفتاب باشد.
این مطالعه چندین محدودیت دارد. اول، عدم وجود مقیاس استاندارد برای ارزیابی PIH و مواردی که هیچ مقیاسی استفاده نمی‌شود، و روش‌های غیر استاندارد عکاسی باعث چالش در ارزیابی مداوم می‌شود. برای کاهش این پیچیدگی‌ها، از روش‌شناسی مختلط برای ثبت نتایج به بهترین شکل ممکن استفاده شد. مطالعاتی که شامل افراد با پوست روشن و تیره بودند اما نتایج خود را طبقه‌بندی نکرده‌اند، از تحلیل ما کنار گذاشته شدند. به همین دلیل نتایج نمی‌توانند به‌طور خاص برای هر FST فردی مشخص شوند. در گذشته، بسیاری از مطالعات اطلاعات مربوط به نژاد/قومیت یا FST را گزارش نکرده‌اند، که باعث عدم امکان مقایسه مستقیم افراد غیر SOC شد. محدودیت‌های اضافی شامل اندازه نمونه‌های کوچک و عدم هم‌راستایی در گزارش متغیرها است. در نهایت، باوجود این بررسی متمرکز، ضروری است که از عدم نمایندگی تمامی قومیت‌ها در ادبیات موجود آگاه باشیم.
نتیجه‌گیری
علیرغم تأثیر نامتناسب PIH بر افراد SOC، تحقیقات در زمینه اثربخشی درمان‌ها کمبود دارد. مطالعه ما نیاز بحرانی به توسعه مقیاس جهانی برای PIH را برجسته میکند. در حالی که اکثر درمان‌ها اثربخشی محدودی نشان دادند، درمان لیزری به‌عنوان یکی از معدود روش‌هایی که توانایی پاکسازی کامل PIH در برخی افراد SOC دارد، ظهور کرد، هرچند که با هزینه‌ها و خطرات عوارض جانبی همراه است. با این حال، گزینه‌های درمانی ایمن و کم عارضه زیادی، مانند رتینوئیدهای موضعی، برای افراد SOC وجود دارند که نیاز به تحقیقات بیشتر دارند. در نهایت، این حوزه نیاز به پیشرفت زیادی دارد و امیدواریم که در آینده استراتژی‌های مداخله‌ای بهبود یابند.
